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                彩神app辦公室關於
                印發溫州市長期護理保險試行辦法的通知
                文 號: 溫政辦〔2019〕13號 閱讀版本:
                發布機構: 彩神app辦公室 成文日期: 2019-02-25
                有效性: 統一編號: ZJCC01 – 2019 – 0004

                各縣(市、區)人民政府,市政府直屬各單位:

                《溫州市長期護理保險試行辦法》已經市政府同意,現印發給你們,請認真組織實施。

                彩神app辦公室

                2019年2月25日

                (此件公開發布)

                 

                溫州市長期護理保險試行辦法

                第一條  為健全和完善社會保障體系,推進健康溫州建設,探索建立長期護理保〗險制度,保障長期失能人員的基本護理需求,積極應對人口老齡化,根據《人力資源社會保障部辦公廳關於開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發〔2016〕80號)和《彩神app關於印發溫州市全民基本醫療保險辦法的通知》(溫政發〔2018〕1號)精神,結合我市□ 實際,制定本辦╳法。

                第二條  本辦法所稱長期護理保險(以下簡稱長△護險)制度是指以社會互助共濟方式籌集資金,為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。

                第三條  溫州市區參加職工基本醫療保險的人員應當參加長護險,並隨經濟發展◎逐步擴大到城鄉居民基本醫療保♂險參保人員。

                第四條  推行長護險制度遵循以下原則:

                (一)政府主導,社會參與。發揮政府在政策導向、資金籌集、運行管理等方面的作用,充分調動社會資源和力量,參與長期護理服務供給和承辦工作,共同推進長護險制度建設。

                (二)責任分擔,保障基本。根據當地經濟發展水平和各方面承受能力,堅持責任分擔,合理確定基本保障範圍、待遇水平、繳費標準。

                (三)統籌協調,分類管理。長護險與基本醫療保險分別獨立,分類管理,做好各類社會保障制度的功能銜接,並協同推進養老健康產業和服務體系的發展。

                第五條  按照“政府主導、市場機制、購買服務、社會監督”的管理模式,通過公開招投標,由市醫療保障部門委托具有資質的商業保險機構(以下簡稱長護險承辦機構)等各類社會力量承辦長護險經辦管理服務工作。

                第六條  市醫療保障部門負責本市長護險的配套政策制定、統籌規劃、組織實施和監█督管理。

                市財政部門負責長護險相關資金保障、基金監督和管理等工作。

                市民政部門負責統籌配置養老服務資源,加快養老機構護理型床位建設,為長護險失能人員的護理床位需求提供保障。

                市衛生健康部門負責規劃和統籌配置醫療服務資源,做好護理機構的規劃、設置及審批,加快護理醫療機構建設和發展。

                市發改、人力社保、審計、市場監管、稅務、殘聯、銀保監等有關部門按照各自職責,共同做好本辦法的實施工作。

                各區政府在公辦養老機構、護理機構建設以及長護險制度的組織實施、經費投入、人員配置等方面提供保障和支持。

                醫療保險經辦機構負責長護險基金的撥∮付與管理、長護險協議護理機構的管理、長護險承辦機構監督與考核等具體業務工作。

                第七條  長護險基金按照“以收定支、收支平衡”的原則籌集和使用,並建立互助共濟、責任共擔、動態可持續的多渠道籌資機制。

                (一)根據參保人數,從職工醫保住院統籌基金中按上@年度全省在崗職工月平均工資(以下簡稱繳費基數)的0.25%按月劃撥,納入職工長護險基金。

                (二)個人按照以下標準按年一次性籌集:

                1.在職職工按繳費基數的0.05%籌集;沒有建立個人賬戶或個人賬戶資金不足的,由本人在繳納職工醫保費時按年一次性繳納。

                2.退休人員按繳費基數的0.1%籌集;沒有建立個人賬戶或個人賬戶資金不足的,由本人按年一次性繳納或選擇ξ 由養老保險金(退職金)發放單位代扣代繳。

                第八條  長護險基金參照現行醫療保險基金有關管理制度執行,實行財政專戶管理,單獨建賬、單獨核算、專款專用。基金當期收不抵支時,可動用結余基金;不足支付時,由市醫療保障、財政部門提出方案報市政府同意後組織實施。

                啟動階段,從職工醫保住院統籌基金累計結余中按當年職工長護險籌資規模的10%提取啟動資金,一次性劃入職工長護險基金專戶。

                第九條  市醫療保障部門應當建立長護險基金舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防範等管理制度,確保基金安全規範運行。

                第十條  因疾病、傷殘等導致失能,經過不少於6個月治療以及因年老導致失能的參保人員,申請享受長護險待遇的,應當進行失能等級評定。

                失能等級評定的標準、辦法及流程等由市醫療保障部門商財政、衛生健康、民政等相關部門另行制定。

                第十一條  長護險的護理服務由定點護理服務機構(簡稱Ψ 協議護理機構)承擔,實行協議管理。

                本市範圍內依法成立的具有法人資質、能開展長期護理服務的各類醫療機構、護理機構(含護理院、中心、站,統稱護理機構)、養老機構等,可以向轄區醫療保險經辦機構提出申請,經審查符合條件的,與轄區醫療保險經辦機構簽訂服務協議,確定為本市長護險協議定點護理服務機構,為失能人員提供護理服務。長護險協議定點護理服務機構管理辦法由市醫療保障部門另行制定。

                第十二條  長護險護理服務包括機構上門護理、居家親情護理、養老機構護理、醫療機構護理等方式。

                (一)機構上門護理指保障對象沒有意願或沒有條件入住機構護理,由協議護理機構派護理人員上門提供基本生活護理和與基本生活密切相關的醫療護理服務。

                (二)居家親情護理指保障對象沒有意願或沒有條件接受機ζ 構護理,由家庭成員或指定人員提供居家護理服務。

                (三)養老機構護理指保障對象入住協議護理機構中的養老院、社區養老中心等各類養老服務機構護理床位,接受養老機構提供基本生活護理和與基本生活密切相關的醫療護理服務。

                (四)醫療機構護理指保障對象因各種原因導致長期昏迷、不可逆全身癱瘓,並需要長期○支持治療,入住承擔長期護理服務的醫療機構護理床位、護理病區或基層醫療機構、護理機構等長護險協議醫療機構接受護理服務。

                第十三條  長期護理服務人員(含居家親情護理人員)應當是受雇(或受聘)於協議護理機構的執業護士或參加老年照料、醫院護理等職業培訓並考核通過的人員,以及其他符合條件的人員。

                第十四條  長護險的護理服務內容包括清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道護理、康復護理及清潔消毒等項目,具體服務項目及服務標準〓、規範由市醫療保障部門商相關部門另行制定。

                第十五條  長護險待遇以護理服務方式實現,符合長護險規定的護理費用納入長護險基金支付範圍,並根據失能等級分別設定最高限額。長護險以保障重度失能人員為主,重度失能等級評定分一級、二級、三級。其中,重度一級、二級、三級的每月最高限額分別按當年繳費基數的50%、40%、30%計算,每月護理費用限額不予轉存使用,並根據參保人員選擇的◣護理方式,按以下比例支付:

                (一)失能人員由醫療機構、護理機構、養老機構等具備從事長期護理服務能力的機構派護理員、護士提供居家上門護理的,按照失能等級對應護理費用的80%支付。

                (二)失能人員入住醫療機構護理床位或護理病區、護理機構以及養老機構接受護理服務的,按照失能等級對應護理費用的80%支付。

                (三)失能人員由家庭成員或指定人員提供護理服務的,按照失能等級對應護理費用的40%支付,其中生活護理服務項目費用不超出護理服務包費用的50%。

                第十六條  經失能等級評定符合長護險支付條件的失№能人員,從評定結論下達的次月起享受長護險待遇。

                第十七條  失能人員失能情況↓發生變化,經申請評定為新的失能等級的,從評定結論下達的次月起按照新的失能等級享受長護險待遇。

                失能人員護理方式發生變更的,從變更的次月起按變更後的護理卐方式支付待遇。

                失能人員經治療和復評後不符合重度失能評定標準或失能人員死亡的,終止享受長護險相關待遇。

                第十八條  本辦法實施後,參保人員中斷繳納長護險費用在3個月以內的,按規定補繳後視為連續參保,可享受中斷期間的長護險待遇;超過3個月未按規定繳納長護險費用的↑視為新參保,應連續繳滿6個月後從次月開始享受長護險相關待遇。

                第十九條  參保人員在參保並產生繳費臺賬後未按規定繳費的,視為欠繳長護險費,欠繳期間發生的費用長護險基金不予支①付。

                參保人員重新開始繳納並補足欠繳期間長護險費後,可繼續享受欠繳期間的長護險待遇。

                第二十條  長護險與本市基本醫療保險、工傷保險、重度殘疾人護理補貼等制度相互銜接,相關護理待遇不得重復享受。參保人員原享受的相關護理待遇標準低於本市長護險的,按待遇就高原則,由長護險基金予以補差。

                第二十一條  長護險基金用於支付符合規定的護理服務項目、保險經辦、評估和評定等費用。下列費用不納入長護險基金支付範圍:

                (一)應當由已有社會保障制度和國家法律規定⊙支付的護理項目和費用;

                (二)應當由第三人負擔的費用;

                (三)應當由公共衛生負擔的費用;

                (四)在境外發生的費用;

                (五)在非協議護理機構發生的費用(居家親屬護理除外);

                (六)其他法律、法規規定不予支付的費用。

                第二十二條  參保人員或其近親屬、法定監▅護人可根據護理需要,選擇護理方式及協議護理機構。參保人員在協議護理機構發生的費用,應當由參保人員個人負擔的,由個人向協議護理機構支付;應當由長護險基金支付的,由協議護理機構按照協議與長護險承辦機構按月結算。參保人員在住院治療期間發♀生的護理費用(在護理床位或護理病區除外),長護險基金不予支付。

                第二十三條  參保人員在待遇申請、接受評估、接受護理服務、費用結算時,由本人、近親屬或法定監護人出示其社會保障·市民卡,作為享受長護險服務的憑證。長護險承辦機構、協議護理機構應當對參保人∴員出示的社會保障·市民卡進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、出借社會保障·市民卡。

                協議護理機構應當根據評估結果,結合護理服務對象的實際,經雙方〖協商後,制定護理服務計劃,並安排護理人員提供相應的服務。

                第二十四條  市醫療保障部門應加強對長護險承辦機構的監督和管理,建立對長護險承辦機構具體承辦工作的考核考評機制。

                長護險承辦機構受市醫療保障部門委托,應建立協議護理機構的監督考核、質量評價、運行分析和日常巡查等管理制度,加強對協議護理機構、護理人員以及失能人員的動態監管。

                第二十五條  建立失能人員健康與服務檔案管理制度。其中,接受協議護理機構護理的,由協議護理機構建立檔案並報長護險承辦機構備案後納入實名制管理;接受家庭成員或指定人員等個體服務人員的,由長護險承辦機構建立檔案並納入實名制管理。

                第二十六條  建立長護險信息系統,按照社會保險信息系統ω的標準化管理方式,實現長護險申請、評估、經辦、查詢、服務、結算的信息化,實現行業管理部門與長護險承辦機構、協議護理機構信息系統互聯互通、信息共享。

                協議護理機構應當據實將服務對象的服務內容、服務時間、服務費用等信息,上傳長護險信息系統。

                第二十七條  醫療保險經辦機構、長護險承辦機構、協議護理機構、其他第三方機構及其工作人員,應當依法履行保密職責,不得以任何形式泄露服務對象的信息。

                第二十八條  協議護理機※構應當依法與護理服務人員簽訂勞動合同或協議,制定相應的培訓規範,加強內部管理,提高護理服務人員的風險意識和應急能力。

                協議護理機構應當為本單位長護險護理人員辦理相關責任保險。

                第二十九條  協議護理服務機構在提供護理服務過程中,存在違法違規行為,造成長護險基金損失的,各醫療保險經辦機構應當責令其整改並追回相關費用;情節嚴重的,應當暫停其開展長護險相關業務,直至終止相關服務協議;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。

                參保人員或其他人員在接受或提供護理服務過程中,存在騙取長護險待遇及其他違法違規行為,造成基金損失的,各醫療保險經辦機構應當向其追回相關費用;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。

                醫療保險經辦機構、長護險承辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由市醫療保障行政部門責令改正;給長護險基金『、用人單位或者個人造成損失的,責令依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分:

                    (一)未履行長護險法定職責的;

                    (二)未將長護險基金存入財政專戶的;

                    (三)克扣或拒不按時支付長護險待遇的;

                    (四)丟失或篡改繳費記錄、享受長護險待遇記錄等數據、個人權益記錄的;

                (五)有違反法律法規規定的其他行為的。

                第三十條  鼓勵本市護理服務市場發展,加強護理人員隊伍建設,按規定落實護理人員職業培訓、資格鑒定、技能評定和相關補貼政策,將護理崗位列入緊缺崗位,推進護理服務人員持證上崗和等級管理,有效提高護理服務人員的基本素質和專業水平。

                鼓勵社區和社會誌願者提供護理服務,探索建立誌願者長期護理服務激勵機制。

                第三十一條  鼓勵商業保險公司開發適銷對路的保險●產品和服務,提供定制的長護險產品和護理服務,發展與長護險相銜接的商業護理保險,滿足多樣化、多層次的長期護理保障需求。

                第三十二條  鼓勵民營企業在本市投資醫養護產業,開辦輕資產護理服務機構,為參保人提供護理服務,打造護理服務示範機◣構。

                第三十三條  本辦法從2019年7月1日起施行。市醫療保障部門可根據長期護理服務供給、基金收支等情況,會同有關部門適時調整長護險政策,向社會公布執行。


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